○鹿嶋市国民健康保険診療報酬明細書の開示に関する規則

平成21年2月18日

規則第5号

鹿嶋市国民健康保険診療報酬明細書の開示に関する規則(平成14年規則第2号)の全部を改正する。

(目的)

第1条 この規則は,国民健康保険の診療報酬明細書及び調剤報酬明細書(以下「レセプト」という。)の開示の請求(以下「開示請求」という。)があった場合における取扱いに関し,その基本的事項を定め,もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ,レセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

(開示請求の対象となるレセプトの範囲)

第2条 開示請求の対象となるレセプトの範囲は,原則として過去5年間分の国民健康保険に係るレセプト(老人医療に係るレセプトは除く。)とする。

(開示請求者の範囲)

第3条 レセプトの開示請求をすることができる者(以下「開示請求者」という。)の範囲は,個人のプライバシーの保護を図る観点から,次に掲げる者に限るものとする。

(1) 被保険者等

 被保険者(被保険者であった者を含む。ただし,死亡している者を除く。以下「被保険者」という。)

 被保険者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(2) 代理人等

前号に掲げる鹿嶋市個人情報保護条例(平成15年条例第1号)第14条第1項及び第2号に規定する者以外で,次に掲げる市長が特別の理由があると認めた者の代理人

 心身に重度の障害があり意思表示が困難な者の保護者(以下「保護者」という。)

 被保険者が死亡した場合における被保険者本人の推定相続人(民法(明治29年法律第89号)に規定する相続人のうち,相続が開始した時において最優先順位にある者をいう。以下同じ。)

 来庁できないやむを得ない理由があると市長が認める者から代理権を与えられた者(以下「任意代理人」という。)

(開示請求の受付及び開示請求者の本人確認等)

第4条 前条に規定する開示請求者からレセプトの開示請求があった場合は,当該開示請求者本人の来庁を求め,診療(調剤)報酬明細書の開示請求書(様式第1号。以下「開示請求書」という。)を提出させるものとする。この場合においては,診療(調剤)報酬明細書の開示を請求される方へ(お知らせ)(別紙)を必ず配布するとともに,次に掲げる事項(開示請求者が前条第2号イである場合は,第2号及び第3号を除く。)を十分説明し,当該開示請求者の理解を求めるものとする。

(1) 開示請求者の本人確認の必要性

(2) 保険医療機関等に対する事前確認の必要性

(3) 保険医療機関等が開示に同意をしなかった場合については,開示できないこと

(4) 開示請求のあったレセプトが存在しない場合については,開示できないこと

(5) 診療内容に係る照会については,対応できないこと

(6) 開示の方法について

(7) 開示までの標準的な処理期間について

(8) 開示請求に必要な書類について

(9) レセプトには必ずしも診療内容のすべてが記載されているものではないこと

2 前条第1号に規定する被保険者等からの開示請求の受付に際しては,次の各号の区分に応じ,当該各号に定める書類(有効な原本に限る。写しは不可とする。)の提出又は提示を求め,当該被保険者等の本人確認を厳格に行うものとする。この場合において,提示をもって確認した場合は,原則として提示された書類の写しを受け取るものとし,その際には当該被保険者等本人の了解を得るものとする。

(1) 被保険者による開示請求の場合

次の又はに掲げる書類で確認するものとする。この場合において,婚姻等によって開示請求時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には,旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

 次のうちいずれか1点

運転免許証,旅券(パスポート),個人番号カード,船員手帳,海技免状,猟銃・空気銃所持許可証,戦傷病者手帳,宅地建物取引主任者証,電気工事士免状,認定電気工事従事者認定証,特殊電気工事資格者認定証,耐空検査員の証,航空従事者技能証明書,通行管理者技能検定合格証明書,動力車操縦者運転免許証,教習資格認定証,検定合格証(警備員等),古物行商許可証,無線従事者免許証,官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの)

 次のうちいずれか2点(a+b又はa+a)

a

国民健康保険被保険者証,健康保険被保険者証,船員保険被保険者証,共済組合員証,老人保健法医療受給者証,厚生年金保険年金証書(手帳),船員保険年金証書(手帳),国民年金証書(手帳),共済年金証書,恩給証書,身体障害者手帳,請求書に押印した印の印鑑登録証明書

b

次のうち写真が貼ってあるもの 会社の身分証明書,学生証,公の機関が発行した資格証明証

(2) 法定代理人による開示請求の場合

法定代理人の本人確認は,前号に掲げる書類で確認するほか,被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び開示請求者が当該被保険者の親権者又は後見人であることを次の書類により確認するものとする。

 戸籍謄本(抄本)

 住民票

 後見開始の審判を受けたことを証する書面

 家庭裁判所の証明書

 その他法定代理人関係を確認し得る書類

3 前条第2号に規定する市長が特別の理由があると認めた者の代理人からの開示請求の受付に際しては,前項の規定に準じて当該代理人の本人確認を行うとともに,代理人が請求を行う特別な理由があることを次の書類で確認するものとする。

(1) 保護者が請求する場合

 住民票その他被保険者本人との関係を証明する書類

 身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第15条の規定により交付された身体障害者手帳,厚生労働大臣の定めるところにより交付された療育手帳,診断書その他被保険者本人が重度の心身障害により意思表示ができないことを証明する書類

(2) 推定相続人が請求する場合

推定相続人であることを証明できると市長が認める書類

(3) 任意代理人が請求する場合

被保険者本人の署名及び押印のある委任状であって,被保険者本人が来庁できない理由を具体的に記載したもの

4 第1項本文の規定に基づき開示請求書が提出された場合は,前2項に規定する開示請求者の本人確認及び当該開示請求書の各項目の記載に漏れ,誤りがないことを確認した後,受理するものとする。この場合においては,受付の日付印を押印の上,当該開示請求者へ開示請求書の控えを交付するものとする。

(平27規則71・一部改正)

(保険医療機関等への照会等)

第5条 第3条第1項に規定する被保険者等から提出された開示請求書を前条第4項の規定により受理したときは,レセプトの開示に当たって,被保険者本人が傷病名等を知った場合に当該被保険者本人の診療に支障が生じないかどうかを,あらかじめ主治医に確認するものとする。

2 前項の規定に基づく確認をする場合は,診療(調剤)報酬明細書の開示について(照会)(様式第2号)に回答期限(発信日より14日間)を記人し,診療(調剤)報酬明細書の開示について(回答)(様式第3号),開示請求のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて,当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し,レセプトの開示の適否について照会するものとする。

3 前項に規定するレセプトの開示の適否については,次の区分により回答を受けるものとする。

(1) 当該レセプトを開示することによっても被保険者本人の診療に支障が生じない場合「開示」

(2) 当該レセプトを開示することにより,被保険者本人の診療に支障が生じる部分を伏して開示する場合「部分開示」

(3) 当該レセプトを開示することにより,被保険者本人の診療に支障が生じる場合「不開示」

4 前3項の規定により,保険医療機関等に対しレセプトの開示の適否について照会した場合において,回答期限が経過しても回答がないときは,当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図るものとする。

(レセプトの開示若しくは部分開示又は不開示の決定等)

第6条 前条第1項及び第2項の規定に基づく照会に対し,保険医療機関等からレセプトの開示の適否について回答があったときは,その回答に従って,当該レセプトの開示若しくは部分開示又は不開示の決定(以下「開示又は不開示の決定」という。)をするものとする。この場合において,当該保険医療機関等から部分開示の旨回答があったときは,当該不開示の部分を伏した上で開示するものとする。

2 前項の規定にかかわらず,次に掲げる場合にあっては,当該レセプトは,開示の取扱いをするものとする。

(1) 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において,電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。ただし,主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。

(2) 当該保険医療機関等の廃止等の事情により,保険医療機関等に対して前条第2項に定める照会を行うことができない場合

(3) 照会の通知が送達不能で返戻された場合で,当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課(部)に確認しても,なお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。

3 第3条第2号に規定する推定相続人から提出された開示請求書を第4条第4項の規定により受理したときは,速やかにレセプトの開示を決定するものとする。

4 前3項に規定する決定に基づき,レセプトの開示又は部分開示をする場合は,当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し,診療報酬明細書の開示について(保険医療機関等へのお知らせ)(様式第4号)によりその旨を速やかに通知するものとする。

(調剤報酬明細書の開示請求に対する取扱い)

第7条 第3条第1号に規定する被保険者等から調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)の開示請求があった場合は,当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し第5条第2項に規定する照会を行い,前条第1項の規定に基づく開示又は不開示の決定をするものとする。

2 第3条第2項に規定する推定相続人から調剤レセプトの開示請求があった場合の開示の決定については,前条第3項の規定を準用する。

3 前2項に規定する決定に基づき,調剤レセプトの開示又は部分開示をする場合は,当該調剤レセプトを発行した保険薬局及び保険医療機関等に対し,調剤報酬明細書の開示について(保険薬局及び保険医療機関等へのお知らせ)(様式第5号)によりその旨を速やかに通知するものとする。

(開示又は部分開示の場合のレセプトの交付の方法)

第8条 レセプトの開示又は部分開示をする場合は,コピーレセプトの交付をもって行うものとする。この場合における開示請求者への連絡及び交付の方法は,次の各号の区分に応じ,当該各号のとおりとする。

(1) 窓口交付を希望した場合

 開示請求者への連絡

開示又は部分開示の決定を行ったときは,診療(調剤)報酬明細書の開示についてのお知らせ(窓口交付用)(様式第6号。以下「開示のお知らせ(窓口交付用)」という。)により速やかに開示請求者に通知するものとする。この場合においては,「親展」扱いで郵送するものとする。ただし,当該開示のお知らせ(窓口交付用)を発送した日から1箇月を経過しても来庁(連絡)がない場合は,交付用コピーレセプトを破棄して差し支えないものとする。

 交付を行う際の開示請求者本人であることの確認

先に開示請求者あてに送付した開示のお知らせ(窓口交付用)の提示を求め,第4条第2項に準じて本人確認を行うものとする。ただし,開示請求の受付時に,本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には,それにより,開示請求者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。

 コピーレセプトの交付

コピーレセプトの交付に当たっては,当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「保険者名」及び「開示日」を押印し,交付するものとする。この場合において,受領者(開示請求者)から開示請求書の右下欄に署名を受けるものとする。

(2) 郵送による交付を希望した場合

 開示請求者への連絡及び交付

開示又は部分開示の決定を行ったときは,診療(調剤)報酬明細書の開示についてのお知らせ(郵送交付用)(様式第7号)に,「保険者名」及び「開示日」を押印した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付の上,速やかに開示請求者に交付するものとする。この場合において,開示請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで郵送するものとする。

 返戻分の取扱い

送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは,返戻された日から1箇月を経過しても来庁(連絡)がない場合は,破棄して差し支えないものとする。

(不開示の場合の取扱い)

第9条 第3条第1号に規定する被保険者等からの開示請求に対し,不開示の決定を行ったときは,診療(調剤)報酬明細書の不開示について(様式第8号)により速やかに当該被保険者等に通知するものとする。この場合において,開示請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに郵送するものとする。

(不存在の場合の取扱い)

第10条 開示請求のあったレセプトについて,調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし,診療(調剤)報酬明細書の不存在について(様式第9号)により速やかに開示請求者に通知するものとする。この場合において,開示請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに郵送するものとする。

(開示業務の標準処理期間)

第11条 開示請求書を受理してから,レセプトの開示若しくは部分開示又は不開示の連絡(以下「開示等の連絡」という。)及び交付に至るまでの業務の標準処理期間は,1箇月程度を目途とするものとする。

2 前項の期間を超える場合には,開示請求者に対し診療(調剤)報酬明細書の開示について(遅延のお知らせ)(様式第10号)によりその旨を連絡し,開示請求者の理解を得るよう努めるものとする。

(事務処理経過の把握)

第12条 開示請求書の受付からレセプトの開示等の連絡及び交付に至るまでの事務処理の経過については,その都度,レセプト開示受付・処理経過簿(様式第11号)に記載し,進捗状況を把握するものとする。

(関係書類の整理保管)

第13条 レセプト開示に係る一連の関係書類は,受付日ごとに整理し保管するものとする。

2 前項に規定する関係書類の保存期間は10年とし,当該関係書類が処理済み(完結)となった年度の翌年度から起算するものとする。

(レセプトの開示業務の担当部署)

第14条 レセプトの開示に係る業務は,個人データを直接取り扱うものであり,かつ,開示請求者と個別の対応を行う業務であることから,原則として国民健康保険担当課においてこれを行うものとする。

附 則

この規則は,平成21年4月1日から施行する。

附 則(平成27年12月28日規則第71号)

(施行期日)

第1条 この規則は,行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(平成25年法律第27号。以下「番号法」という。)附則第1条第4号に掲げる規定の施行の日(平成28年1月1日)から施行する。

(鹿嶋市国民健康保険診療報酬明細書の開示に関する規則の一部改正に伴う経過措置)

第10条 この規則の施行の際,第11条の規定による改正前の鹿嶋市国民健康保険診療報酬明細書の開示に関する規則の様式による用紙で,現に残存するものは,当分の間,所要の修正を加え,なお使用することができる。

(平27規則71・一部改正)

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(平27規則71・一部改正)

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鹿嶋市国民健康保険診療報酬明細書の開示に関する規則

平成21年2月18日 規則第5号

(平成28年1月1日施行)

体系情報
第8編 生/第2章 保険・年金/第1節 国民健康保険
沿革情報
平成21年2月18日 規則第5号
平成27年12月28日 規則第71号