○鹿嶋市自立支援医療(育成医療・更生医療)支給認定実施要綱

平成25年3月29日

告示第41号

(目的)

第1条 この要綱は,障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)第5条第23号の規定による自立支援医療のうち,障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令(平成18年政令第10号。以下「政令」という。)第1条の2第1号に規定する育成医療に関する支給認定手続及び同条第2号に定める更生医療に関する支給認定手続について,法令及び自立支援医療費の支給認定について(平成18年3月3日障発第0303002号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知。以下「国通知」という。)に定めがあるもののほか,この要綱の定めるところによることとし,もって給付の適正な実施を図ることを目的とする。

(支給対象者)

第2条 育成医療の対象となる児童は,身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第4条の規定による別表に掲げる程度の身体上の障害を有する児童又は現存する疾患が,当該障害又は疾患に係る医療を行わないときは,将来において同別表に掲げる障害と同程度の障害を残すと認められる児童であって,確実な治療の効果が期待できるものとする。

2 更生医療の対象となる者は,身体障害者福祉法第4条の規定による別表に掲げる身体上の障害を有するものであって,確実な治療の効果が期待できるものとする。

(対象疾患)

第3条 育成医療の対象となる障害は,障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則(平成18年厚生労働省令第19号。以下「省令」という。)第6条の17で定めるものとする。

2 更生医療の対象となる障害は,省令第6条の18で定めるものとする。

3 前2項の規定にかかわらず,内臓の機能の障害によるものについては,いわゆる内科的治療のみのものは除く。なお,腎臓機能障害に対する人工透析療法,腎移植術後の抗免疫療法,小腸機能障害に対する中心静脈栄養法,心臓機能障害に対する心臓移植術後の抗免疫療法及び肝臓機能に対する肝臓移植術後の抗免疫療法については,それらに伴う医療についても対象となるものとする。

(内容)

第4条 自立支援医療の支給の対象となる育成医療及び更生医療の内容は,次のとおりとする。

(1) 診療

(2) 薬剤又は治療材料の支給

(3) 医学的処置,手術及びその他の治療並びに施術

(4) 居宅における療養上の管理及びその他の治療に伴う世話その他の看護

(5) 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

(6) 移送(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。)

(指定自立支援医療機関)

第5条 自立支援医療の支給は,法第54条第2項に定める指定自立支援医療機関(以下「指定医療機関」という。)に委託して行うものとする。

2 市長は,支給認定を受けた者が自立支援医療を受けた指定医療機関に対し,必要に応じ,自立支援医療(育成医療・更生医療)治療経過・予定報告書(様式第1号)の提出を求める。ただし,当該指定医療機関が薬局の場合は,その必要はないものとする。

(支給認定の申請)

第6条 育成医療又は更生医療の支給認定の申請は,省令第35条の規定に定めるとおりとし,具体的な事務処理は,次のとおりとする。

(1) 申請は,育成医療又は更生医療を受ける者(以下「受診者」という。),受診者の親権を行う者又は後見人が行うものとする。

(2) 申請しようとする者(以下「申請者」という。)は,次の書類を市長に提出するものとする。

 自立支援医療費(育成医療・更生医療)支給認定申請書(様式第2号)

 指定医療機関の担当医師が作成した自立支援医療費(育成医療)意見書(様式第3号)又は茨城県自立支援医療費(更生医療)支給認定に係る判定事務取扱要領(平成23年2月24日障福第1779号茨城県保健福祉部長通知。以下「県通知」という。)様式第2号若しくは様式第3号で,当該自立支援医療に関するもの

 受診者及び受診者と同一の世帯(受診者と同じ医療保険に加入する者をもって自立支援医療における世帯とする。以下「世帯」という。)に属する者の氏名が記載されている被保険者証,被扶養者証,組合員証等医療保険の加入関係を示すもの

 受診者の属する世帯の所得状況等が確認できる資料(市区町村民税の課税状況が確認できる資料,生活保護受給世帯又は支援給付受給世帯の証明書,市区町村民税非課税世帯については受給者(育成医療又は更生医療の支給を受ける者をいう。)の収入の状況が確認できる資料等)

 特定疾患療養受療証の写し(腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合に限る。)

 その他支給認定の決定に必要な書類

(支給認定)

第7条 市長は,育成医療の支給認定の申請があったときには,育成医療の対象となる障害の種類,具体的な治療方針,入通院の回数等の医療の具体的な見通し及び育成医療によって除去軽減される障害の程度等について審査を行い,支給するか否かの決定をする。

2 市長は,更生医療の支給認定の申請があったときには,国通知別紙3「自立支援医療費(更生医療)支給認定実施要綱」第3第3号及び県通知3の規定により身体障害者更生相談所である茨城県福祉相談センター(以下「福祉相談センター」という。)に更生医療の要否等についての判定を依頼し,その判定結果に基づき支給するか否かの決定をする。

3 市長は,当該申請について育成医療又は更生医療の必要が認められ,支給を決定した場合は,世帯の所得状況等を確認の上,「重度かつ継続」(政令第35条第1項第1号に規定する高額治療継続書をいう。以下同じ。)への該当の有無,別表に定める自己負担上限額の認定を行った上で,自立支援医療受給者証(育成医療)(様式第4号)又は自立支援医療受給者証(更生医療)(様式第5号)(以下「受給者証」という。)及び自己負担上限額管理票(様式第6号)を申請者に交付し,指定医療機関に通知する。なお,支給認定については,国通知の定めるところによるものとする。

4 市長は,当該申請について育成医療又は更生医療の必要が認められず,支給を却下した場合又は政令第29条第1項の基準に該当しない場合は,自立支援医療費(育成医療・更生医療)却下通知書(様式第7号)により申請者に通知するものとする。

5 同一受診者に対し,育成医療又は更生医療を受ける指定医療機関の指定は,原則1か所とする。ただし,医療に重複がなく,やむを得ない事情がある場合は,例外的に複数指定できるものとする。

6 受診者が,育成医療の支給認定の有効期間内に満18歳になった場合は,当初の有効期間中は支給認定の取消しを行わないが,この期間を超えて再度の支給認定を行うことはできないものとする。

(受給者証の有効期間)

第8条 受給者証の有効期間の取扱いについては,次のとおりとする。

(1) 受給者証の有効期間は,原則3か月以内とする。

(2) 腎臓機能障害に対する人工透析療法,腎移植術後の抗免疫療法,小腸機能障害に対する中心静脈栄養法,心臓機能障害に対する心臓移植術後の抗免疫療法,肝臓機能に対する肝臓移植術後の抗免疫療法及び免疫機能障害における抗HIV療法等治療が長期に及ぶ場合については,前号の規定にかかわらず最長1年以内とする。

2 前項の規定にかかわらず,指定医療機関において,更生医療の支給認定の有効期間を延長する必要がある認める場合は,報告書にその旨を記入して市長へ提出する。この場合において,単なる期間延長として認められる期間は,原則として,2週間以内でかつ,1回に限ることとする。この場合,福祉相談センターにおける判定は要せず,市長の判断により期間延長の承認を行って差し支えないこととする。なお,それ以上の期間を要するものについては,医療の具体的方針の変更として第9条第4項の取扱いをする。

(再認定及び変更申請)

第9条 受給者証の有効期間が終了し,再度の支給認定を申請する場合(以下「再認定」という。)は,第6条に準じて申請を行うものとする。

2 市長は,再認定の要否等について第7条第1項又は第2項に準じて審査し,再認定が必要であると認められ,再認定を決定した場合は,申請者に新たな受給者証を交付し,指定医療機関に通知する。

3 市長は,再認定の必要が認められず,認定しないことを決定した場合は,第7条第4項に準じて申請者に通知する。

4 受給者証の有効期間内に医療保険の加入関係,医療の具体的方針及び自己負担上限額が変更となる場合並びに指定医療機関を変更する場合は,申請者は第6条に準じて変更認定の申請を行うものとする。この場合において,市長に提出する書類は,申請書の他,申請に係る書類のみとする。なお,自己負担上限額の変更の始期は,当該申請があった日の属する月の翌月1日からとする。

5 市長は,変更認定について,前記第2項及び第3項に準じて行うものとし,必要に応じて受給者証を書換えの上,申請者に交付する。

(変更届出)

第10条 受給者証の有効期間内に,受診者及び保護者について,氏名又は居住地が変更となった場合は,自立支援医療受給者証(育成医療・更生医療)記載事項変更届(様式第8号。以下「変更届」という。)を市長に提出するものとする。

2 市長は,変更届を受理したときは,必要に応じて受給者証を書換えの上,申請者に交付する。

(再交付申請)

第11条 紛失,汚損等により受給者証の再交付を申請する場合は,自立支援医療受給者証(育成医療・更生医療)再交付申請書(様式第9号)を市長に提出するものとする。

2 市長は,当該申請が適当と認められる場合は,申請者に受給者証を再交付する。

(支給認定の取消し及び受給者証の返還)

第12条 市長は,受診者が法第57条第1項各号に該当すると認められた場合は,支給認定を取消しの決定を行うものとする。

2 前項の決定を行った場合は,省令第49条の規定に基づき自立支援医療費(育成医療・更生医療)支給認定取消通知書(様式第10号)により申請者に通知するものとする。

3 受診者が死亡した場合又は申請者が前項の通知を受けた場合は,受給者証を速やかに市長へ返還しなければならない。

(支給内容)

第13条 育成医療又は更生医療の支給は,受給者証を指定医療機関に提示して受けた育成医療又は更生医療に係る費用について行うものとし,原則として現物給付とする。

2 第4条に掲げる自立支援医療の内容のうち,治療材料等の取扱いについては,次のとおりとする。

(1) 治療材料費は,治療経過中に必要と認められた医療保険適用のもので,最小限度の治療材料及び治療装具のみを支給する。

(2) 看護料の支給は,受診者に対する療養上の世話又は診療の補助をなす場合に支給する。

(3) 移送費の支給は,受診者が歩行障害等により必要と認められる場合に支給し,必要とする最小限度の実費とする。介護者の移送費については,必要と認められる場合に限り支給する。

(4) 施術の支給は,マッサージのみ認めることとし,この場合は,当該指定医療機関にマッサージ師がなく,かつ担当の医師の処方に基づいて指定する施術所において施術を受ける場合にのみその料金を支給する。

(5) 治療材料,看護料,移送費及び施術料の支給申請は,各月ごとに自立支援医療費(育成医療・更生医療)治療材料費等請求書(様式第11号)に,内容証明書(様式第12号),当該費用についての領収書及び療養費支給決定通知書等を添付し,市長に申請するものとする。

3 支給認定の有効期間中において,育成医療又は更生医療の対象疾患に直接起因する疾病を併発した場合は,その併発疾病の治療についても支給の対象とする。

(費用負担)

第14条 申請者は,第7条第3項により受給者証の交付を受けた場合は,その所得状況に応じて,育成医療又は更生医療の対象疾患の治療を受けた各月ごとに,別表に定める額を負担する。ただし,その月における医療費の10/100に相当する額が別表に定める額に満たないときは,その額を負担する。

(支給額)

第15条 自立支援医療費の支給額は,法第58条第3項の規定による。

2 施術料は,はり師,きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給について(平成22年5月24日保発0524第4号厚生労働省保険局長通知)により算定する。

3 治療材料費の算定は,医療保険各法の規定による療養に要する費用の額の算定方法の例によるものとする。

(診療報酬の請求,審査及び支払)

第16条 自立支援医療費に係る診療報酬の請求は,省令第65条の規定に定めるところにより行うものとする。

2 診療報酬の審査及び支払は,市長が委任をした茨城県と茨城県社会保険診療報酬支払基金幹事長及び茨城県国民健康保険団体連合会理事長との間で締結した契約に基づいて行うものとする。

3 指定医療機関は,第14条による負担額(以下「支払命令額」という。)を受診者又は保護者から徴収するものとする。

(医療保険各法との関連事項)

第17条 医療保険各法と本給付の関係は,受診者が医療保険各法の被保険者である場合は,医療保険各法による医療の給付が優先する。したがって,自立支援医療費の給付は,いわゆる自己負担分を対象とする。

2 支払命令額の決定は,当該医療保険各法による給付額を控除した残額について行う。

(委任)

第18条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は,市長が別に定めるものとする。

附 則

この要綱は,平成25年4月1日から施行する。

附 則(平成26年9月5日告示第185号)

この告示は,平成26年10月1日から施行する。

附 則(平成28年3月31日告示第61号)

(施行期日)

1 この告示は,行政不服審査法(平成26年法律第68号)の施行の日(平成28年4月1日)から施行する。

(経過措置)

2 この告示の施行の際,第1条の規定による改正前の鹿嶋市生活困窮者住居確保給付金支給要綱,第2条の規定による改正前の鹿嶋市成年後見制度利用支援実施要綱,第3条の規定による改正前の鹿嶋市子育て短期支援事業実施要綱,第4条の規定による改正前の鹿嶋市自立支援医療(育成医療・更生医療)支給認定実施要綱,第5条の規定による改正前の鹿嶋市障害者自立支援医療費等利用者負担額減免実施要綱,第6条の規定による改正前の鹿嶋市国民健康保険税減免取扱要綱,第7条の規定による改正前の鹿嶋市介護保険利用者負担額軽減支援事業実施要綱,第8条の規定による改正前の鹿嶋市介護保険要介護認定等に係る個人情報の開示に関する要綱,第9条の規定による改正前の鹿嶋市指定地域密着型サービス事業者等指導監査実施要綱,第10条の規定による改正前の鹿嶋市住民基本台帳実態調査実施要綱及び第11条の規定による改正前の都市計画法第53条及び第65条許可事務に係る事務処理要領に規定する様式による用紙で,現に残存するものは,当分の間,所要の修正を加え,なお使用することができる。

別表(第7条関係)

(平26告示185・一部改正)

自己負担上限額表

所得状況等による区分

自己負担上限額(月額)




重度かつ継続

生活保護

生活保護受給世帯又は中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付受給世帯

0円

低所得1

市区町村民税が非課税で,受診者(育成医療対象は除く。)又は保護者の収入が800,000円以下の世帯

2,500円

低所得2

市区町村民税が非課税で,上記2つの区分に該当しない世帯

5,000円

中間所得1

市区町村民税の所得割が33,000円未満の世帯

各種医療保険の自己負担限度額

5,000円

中間所得2

市区町村民税の所得割が33,000円以上235,000円未満の世帯

各種医療保険の自己負担限度額

10,000円

一定所得以上

市区町村民税の所得割が235,000円以上の世帯

各種医療保険の自己負担限度額

20,000円

注)

1 重度かつ継続とは,障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令(平成18年政令第10号。以下「政令」という。)第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者をいう。

2 所得状況等による区分の分類は,政令第29条及び第35条の規定による。

3 育成医療の支給決定者で中間所得1及び中間所得2の者の自己負担上限額は,政令附則第13条の規定による。

4 育成医療又は更生医療の支給決定者で一定所得以上の者の自己負担上限額は,政令附則第13条の規定による。

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(平28告示61・一部改正)

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(平28告示61・一部改正)

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鹿嶋市自立支援医療(育成医療・更生医療)支給認定実施要綱

平成25年3月29日 告示第41号

(平成28年4月1日施行)

体系情報
第8編 生/第1章 社会福祉/第4節 障害者福祉
沿革情報
平成25年3月29日 告示第41号
平成26年9月5日 告示第185号
平成28年3月31日 告示第61号