様式第1号(第2条関係)
事績調書
年　　月　　日　　
　鹿嶋市長　　　　　　　　あて
職氏名　　　　　　　　　　　
　鹿嶋市表彰規則第2条の規定により内申します。
表彰候補者	氏名(ふりがな)　　　生年月日　　年　月　日	
現住所	　	
表彰の種類	市民栄誉賞　市民功労　善行表彰　自治功労　特別功労	
略歴	　	
事績及び表彰事由	　	
表彰審査委員会	
委員長	委員	委員	委員	委員	委員	
市長	副市長	副市長	教育長	秘書担当部長	総務担当部長	
表彰は(適・否)と決定する。　　　　年　　月　　日	
表彰者名簿記載年月日	　　　　　　年　　月　　日	整理番号