様式第1号(第5条関係)
登録許可番号	第　　　　号	決裁	年　月　日	受理	年　月　日	
決裁	総務担当部長	総務担当次長	課長	課長補佐	係長	係	合議	
	　	　	　	　	　	　	　	
　次の自家用車を登録し，公務使用を許可してよいでしょうか。	登録種別
	新規登録・再登録
(いずれかを○で囲む。)	

自家用車使用登録申請(許可)書
　鹿嶋市長　　　　様

　次の自家用車の使用登録を申請します。	所属長申請承認	申請年月日	年　　月　　日	
	部長	次長	課長	課長補佐	係長	申請者	所属名	　	
	　	　	　	　	　		職氏名	印	
							生年月日	年　月　日生	
免許	免許の種類	取得年月日	免許証番号	交付年月日	
	　	　	　	　	
車両	車名	　	車台番号	　	
	登録番号	　	定員	　	
	年式	　	総排気量	　	
	車検期間	年　月　日～　　年　月　日	使用燃料	ガソリン・軽油	
保険責任	会社名	　	証書番号	　	
	保険期間	年　月　日～　　年　月　日	契約者名	　	
任意保険	対人保険金額(千円)	対物保険金額(千円)	　	
	　	　	　	
	会社名	証書番号	保険期間	契約者名	
	　	　	　	　	
経歴	運転歴	年　　　月	公用車両使用者承認	年　月　日	
備考	(変更登録等の場合は，その理由等を記入すること。)
	
　上記自家用車を登録し，公務の使用を許可する。

　　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印	
　(注)　この登録申請(許可)書を複写により登録許可書とする。