様式第3号(第6条関係)
(表)
マイクロフィルム文書撮影証明書	
リール№	　	
文書名	　	
内容	発生年(度)	保存年限	担当課	
	　	　	　	
撮影条件	総コマ数	コマ	使用フィルター	　	
	使用カメラ	　	使用フィルム	　	
	使用レンズ№	　	縮率	1／	
撮影場所	　	
撮影日時	開始　　　　　　年　　　月　　　日　　　時
終了　　　　　　年　　　月　　　日　　　時	

　このフィルムは，上記条件のもとに原文書から直接正写されたことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

撮影責任者　　　　　　　　　　印	

(裏)
　	検査収納年月日	・　　・	総務課長　印	
定期検査	
検査年月日	検査結果	総務課長　　印	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	

活用フィルム複製記録	
作成年月日	作成理由	作成本数	総務課長　印