様式第3号(第8条関係)

公印事故届

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

公印保管者職　氏名　　　　　　　　　　

　下記のとおり公印に事故がありましたのでお届けします。

記	
　	1	事故のあった公印名	　	　	
	2	事故の内容	　		
	3	事故の後における処理の始末	　		
	4	その他必要事項