様式第2号(第3条関係)

聴聞期日変更申出書

年　　月　　日

　　行政庁

申出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	

　次のとおり聴聞の期日の変更を申し出ます。
聴聞の件名
(予定される不利益処分の内容)	　	
既に通知されている聴聞の期日	　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から	
変更の申出を行う理由	　	
　注　この申出は，行政庁(提出先は，不利益処分に関する事務を担当する課)に対して行ってください。