様式第5号(第5条関係)

聴聞参加要請書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

主宰者　　　　　　　　　印

　行政手続法
　茨城県行政手続条例
　鹿嶋市行政手続条例	第17条第1項の規定により，次の聴聞に関する手続への参加を	
要請します。
予定される不利益処分の内容	　	
当事者の氏名	　	
当事者の住所	　	
予定される不利益処分の根拠となる法令又は条例等の条項	　	
不利益処分の原因となる事実	　	
聴聞の期日	　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から	
聴聞の場所	　	
当該不利益処分に関する事務を担当する課の名称，所在地等	課の名称	　	
	所在地	　	
	電話番号	　	
聴聞の主宰者の職名及び氏名並びにその属する課の名称，所在地等	職名及び氏名	　	
	課の名称	　	
	所在地	　	
	電話番号