様式第10号(第12条関係)
聴聞調書

年　　月　　日

主宰者　職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
聴聞の件名
(予定される不利益処分の内容)	　	
聴聞の期日	　　　　年　　月　　日
時　　分から　　時　　分まで	
聴聞の場所	　	
出頭した当事者(代理人・補佐人)の住所及び氏名	　	
出頭した参加人(代理人・補佐人)の住所及び氏名	　	
出頭しなかった当事者，参加人，代理人及び補佐人の住所及び氏名	　	
出頭しなかった当事者(代理人)にあっては，出頭しなかったことについての正当な理由の有無	　	
行政庁の職員の職名及び氏名	　	
行政庁の職員の説明の要旨	　	
当事者，参加人，代理人及び補佐人の陳述の要旨(提出された陳述書における意見の陳述を含む。)	　	
証拠書類等の標目	　	
その他参考となるべき事項