様式第15号(第16条関係)

口頭による弁明の日時変更申出書

年　　月　　日

　　(申出先)行政庁

申出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	

　次のとおり弁明の日時の変更を申し出ます。
弁明の件名
(予定される不利益処分の内容)	　	
既に通知されている弁明の日時	　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から	
変更の申出を行う理由	　	
　注　この申出は，行政庁(提出先は，弁明書の提出先の課)に対して行ってください。