様式第2号(第4条関係)

建物その他の工作物新築届

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　様

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　鹿嶋市住居表示に関する条例第3条第1項の規定に基づき，次のとおり届け出ます。
所有者
管理者
占有者	の	住所

氏名	
建物等の所在地

　　鹿嶋市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
建築年月日

年　　月　　日	住居番号

※	
1　建物等の平面図	2　主な出入口から道路までの略図を書いてください。	

処理	住居番号表示板交付	住居番号設定通知書発送	住居表示台帳登載	対照表	
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