様式第5号
債務負担行為設定見積書
　	年度	　	　	
　	会計		所管	　	　	
款	項	目	事業	事項名	歳出年度	限度額	左の財源内訳	内容及び積算内訳	設定の事由	
							特定財源	一般財源			
							国県支出金	地方債	その他特財				
　	　	　	　	　	　	千円	千円	千円	千円	千円