様式第93号
　　　　　　　　物品等検収調書

作成　　　　年　　月　　日
決裁　　　　年　　月　　日	決裁	部長	次長	課長	　	
		　	　	　	　	
年度	会計	検査員職氏名	印	
件名	　	立会人職氏名	印	
納入者住所氏名	　	受領者職氏名	印	
契約日	　　　　年　　　月　　　日	査定支払額	円	
契約金額	円	納入年月日	　　　　年　　　月　　　日	
納入期限	　　　　年　　　月　　　日	検査場所	　	
納入場所	　	台帳記載年月日	　　　　年　　　月　　　日	
納品	検査	摘要	
年月日	品目	規格	品質	仕様	単位の称	数量	単価	年月日	合格数量	不合格数量	取引数量	査定支払額