様式第94号
　　　　　しゅん工(出来高)検査調書	決裁	部長	次長	課長	　	
		　	　	　	　	
工事名	　	　	工事	作成日　　　　　年　　月　　日	
		　		決裁日　　　　　年　　月　　日	
工事場所	　	(作成者)
検査員職氏名	印	
契約金額	円			
		監督員職氏名	印	
契約期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで			
		立会人職氏名	印	
請負人住所氏名	　			
		施工期間	年　　　月　　　日　着手
年　　　月　　　日　完成	
				
延期又は中止の有無	有　　　　　　無			
		しゅん工届受理
(部分払申請書)	年　　　月　　　日	
検査事項	出来高良否	良　　　　　　否			
	材料の良否	良　　　　　　否	検査年月日	年　　　月　　　日	
	手直改築の有無	有　　　　　　無	契約年月日	年　　　月　　　日	
成績	／	備考	　	
出来高金額	　	出来高払として支払済額	　	
同上×9／10	　	今回請求額	　	
出来高歩合(％)	　	同上査定額