様式第125号
公有財産寄附受納決議書	
決裁	区分	1市長	2副市長	3部長等	4次長等	5課長等	6出先長等	7課長補佐	8係長等	係	　	起案	年　月　日	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
													課

印

内線(　　)	
	年　　月　　日	合議	　	　	　	　	　	　	　			
			　	　	　	　	　	　	　			
　											
　次のとおり　寄附を受納してよろしいでしょうか。	
寄附受納の理由	　	
財産の所在地	　	
財産の内容等	区分(土地・建物)	　	
	地目又は構造	　	
	数量(面積)	　	
	その他	　	
財産の時価見込額	　	
寄附者の住所及び氏名	(住所)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(氏名)	
寄附についての付帯条件	　	
敷地が借地の場合	(地目)	(面積)	
	所有者	(住所)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(氏名)	
その他必要な事項	　	
　(添付書類)　①評価調書　　②関係図面　　③契約書案　　④登記事項証明書　　⑤相手方の売渡承諾書の写　　⑥議決書又は許可書の写　　⑦その他必要な書類