様式第59号(その1)(第34条関係)
滞納者用
第　　　　　号	保全差押に係る交付要求通知書	
　権利者等
　　住(居)所
　　(所在地)
　　氏名
　　(名称)　　　　　　　　　　様	年　　月　　日　

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　	
　下記のとおり，市(町村)税に係る徴収金を徴収するため，地方税法第16条の4第9項の規定により交付要求します。	
義務者
(納入)
納付	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
保全差押金額	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金	督促手数料	滞納処分費	
	　	　	　	　	円	円	起算日
(　月　日)
下記金額	円	下記金額(　　円)	
	　	　	　	　	　	　	起算日
(　月　日)
下記金額	　	下記金額(　　円)	
	　	　	　	　	　	　	起算日
(　月　日)
下記金額	　	下記金額(　　円)	
財産又は事件名
交付要求に係る	　	
	　	
	　	事件番号	　	
	執行機関名	　	差押年月日	年　　月　　日　	
記
1　「延滞金額」は，起算日から納付(納入)の日までの日数に応じ，税額(1,000円未満の端数があるとき，又はその税額の金額が2,000円未満であるときは，その端数金額又はその全額を切り捨てる。)に年14.6％(納期限の翌日から1月を経過する日までの期間については，年7.3％)の割合を乗じて計算した額です。
2　地方税法第15条の3の規定による徴収猶予を受けた税についての延滞金については，1中「年14.6％(納期限の翌日から1月を経過する日までの期間については，年7.3％)」を「年7.3％」と読み替えて計算した額です。
3　「滞納処分費」は，滞納処分による財産の差押え，交付要求，差押財産の保管，運搬，換価及び修理等，差し押さえた有価証券，債権及び無体財産権等の取立並びに配当に関する費用で上記(　)内の金額は，この文書作成の日までのものです。