様式第65号(第34条関係)
第　　　　　号	公示送達書	
年　　月　　日　

　下記の書類は　　　　　　に保管してありますから，出頭のうえ受領してください。
地方税法第20条の2第1項の規定により公示します。

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印　	
送達を受けるべき者の氏名又は名称	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
送達する書類名	　	
注意事項	　地方税法第20条の2第3項の規定により，上記の書類を受領しないときは下記の日に書類の送達があったものとみなされます。

　　　　　年　　月　　日