様式第66号(第34条関係)
徴収嘱託書	
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

　地方税法第20条の4第1項の規定により下記のとおり徴収の嘱託をいたしますから，今後は貴市町村において徴収してください。	
納税者
特別徴収義務者
住(居)所(所在地)	　	氏名

(名称)	　	
嘱託をする徴収金	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	備考	
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備考	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
　備考　「滞納処分費」欄に掲げた金額は，この嘱託書作成の日までのものです。