様式第67号(第34条関係)
徴収嘱託取消(一部取消)通知書	
年　　月　　日　

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けをもって徴収の委託をしました下記の徴収金については，下記の理由によって徴収の委託を取消(一部取消)します。	
義務者
特別徴収
納税者	住(居)所
(所在地)	
	氏名
(名称)	
嘱託を取消す徴収金	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	督促手数料
(督促年月日)	滞納処分費	
	　	　	　	　	円	　	法律による金額
円	円

(　・　・　)	法律による金額　円	
	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	
	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	
	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	
	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	
	計	　	　	　	　	　	
取消の理由