様式第68号(第34条関係)
徴収受託書	
年　　月　　日　

　市(町村)長　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　号による徴収嘱託にかかる徴収金について，受託いたしました(受託できません)ので通知いたします。	
納税者
特別徴収義務者
住(居)所(所在地)	　	氏名
(名称)	　	
受託をした徴収金	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	督促手数料
(督促年月日)	滞納処分費	
	　	　	　	　	円	円	法律による金額　円	円
(　・　・　)	法律による金額　円	
	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	
	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	
	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	
	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	
	計	　	　	　	　	　	
備考