様式第69号(第34条関係)
徴収受託通知書	
年　　月　　日　
　納税者(特別徴収義務者)

　住(居)所
　(所在地)
　氏名
　(名称)
鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

　あなたの市(町村)名の徴収金について，下記のとおり地方税法第20条の4の規定により今後当市　　において徴収することになりましたので至急納めてください。	
委託をした徴収金	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	督促手数料
(督促年月日)	滞納処分費	
	　	　	　	　	円	円	法律による金額
円	円

(　・　・　)	法律による金額　円	
	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	
	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	
	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	
	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	
	計	　	　	　	　	　	
備考