様式第72号(第34条関係)

　	受付印	　	
　		　　市税の抵当権に代位する旨の申出書	
　		
年　　月　　日　
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

住(居)所(所在地)　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　　　　　

　下記の財産上にある市税の抵当権について，地方税法第20条の6第2項の規定により代位権の行使を申し出ます。	
義務者
特別徴収
納税者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
抵当物件	所有者	住(居)所
(所在地)	　	市税の抵当権設定
年　　月　　日
登記第　　　　　号
順位　　　　　番	
		氏名
(名称)	　		
	名称，数量，性質及び所在	　		
納付した税額	円	
代位権を行使できる証明	
第三者納付(納入)について正当な利益を有する事実	第三者納付(納入)について納税者の同意を得た証明	
　	上記の申出書に記載した抵当権のある　　　　円を
住(居)所　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　　　
様が納付(納入)することに同意します。
年　　月　　日
納税者(特別徴収義務者)　　　　
住(居)所　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(名称)