様式第73号(第34条関係)
抵当権の第三者代位通知書	
年　　月　　日　
　納税者(特別徴収義務者)
　住(居)所
　(所在地)
　氏名
　(名称)
鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日下記の徴収金の担保としてあなたが〔納税者(特別徴収義務者)のために〕提供された下記財産は，第三者〔住(居)所　　　　　氏名　　　　　様〕があなた〔納税者(特別徴収義務者)〕の徴収金につき第三者納付(納入)されましたので，徴収金の担保の抵当権につき，地方税法第20条の6第2項の規定によって代位(一部代位)することとなりますから通知します。	
徴収金額	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	督促手数料
(督促年月日)	滞納処分費	
	　	　	　	　	円	円	法律による金額　円	円
(　・　・　)	法律による金額　円	
	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	
	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	
	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	
	計	　	　	　	　	　	
性質及び所在
名称・数量
担保財産	　	
徴収した金額
第三者が納付(納入)	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	督促手数料
(督促年月日)	滞納処分費	
	　	　	　	　	円	円	法律による金額　円	円
(　・　・　)	法律による金額　円	
	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	
	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	
	　	　	　	　	　	　	　	(　・　・　)	　	
	計	　	　	　	　	　	
義務者
特別徴収
納税者	住(居)所
(所在地)
氏名
(名称)	　	
備考　　徴収金額中「延滞金額」及び「滞納処分費」の欄の金額は，第三者が納付(納入)された日現在のものです。