様式第94号(第36条関係)
　　　年度第　　　　号
臨検・捜索・差押許可状請求書	
犯則嫌疑者の住所，氏名又は名称及び職業	　	
年齢等	　	
請求の理由	　　別紙　　　の報告書(通知書)	
臨検すべき場所	　	
捜索すべき身体又は物件	　	
差押物件	　	
有効期間	　　向う　　　日間	
　上記地方税法(市税条例)違反嫌疑事件(何税関係)につき許可状の交付を願いたい。
　　　　　年　　月　　日

(勤務所)　　　　　　　　　　　　　　
徴税吏員　　　　　　　　　　印　

　裁判所
　裁判官　　　　様	

　(裏)
被疑事実の要旨	
　備考　請求の理由を疎明すべき資料を添付すること。