様式第99号(第36条関係)
犯則事件報告書

本籍　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(　　年)　　

　上記の者に係る地方税法(市税条例)違反嫌疑事件(　　税関係)について調査を終わったので別紙綜合てん末書を添えて下記のとおり報告致します。

　　　　年　　月　　日
　　　　　　(勤務所)

徴税吏員　　　　　　　　　　印　

　鹿嶋市長　　　　様	
記	
犯則事実	(別紙綜合てん末書の犯則嫌疑事実のとおり)	
証拠資料	(別紙綜合てん末書添付の各てん末書及び差押(領置)物件の存在)	
適用法条	地方税法第　　条
市税条例第　　条	
犯罪の情状	　	
参考事項	　	
意見	　	
　備考1　綜合てん末書を添付すること。ただし，簡単な事件にあっては，綜合てん末書を省略することができる。
　　　2　「参考事項」欄には，罰金，科料相当額の見込額，履行能力等を記載すること。

　別添
綜合てん末書	
犯則嫌疑者	本籍	　	
	住所	　	
	営業所	　	
	業態	　	
	氏名又は名称及び年齢	法人の場合は，代表者の氏名及び年齢をも記載すること	
違反嫌疑の税目	　	
違反法条	地方税法第　　条(市税条例第　　条)	
綜合てん末書作成者職氏名	　　　　徴税吏員　　　　　事務吏員	
綜合てん末書作成年月日と場所	　　　　年　　　月　　　日　　　　において	
添付資料目録	1　臨検，捜索，差押許可状　　　　通
1　臨検，捜索，てん末書　　　　　　通
1　差押，てん末書　　　　　　　　　通
1　差押目録　　　　　　　　　　　通
1　質問てん末書　　　　　　　　　　通
1　………………………　　　　　　通	
調査着手(端緒)	
　	
調査の結果(調査の状況と犯則嫌疑の事実)	
　	
現行犯として処分手続した理由