様式第100号(第36条関係)
通告書

住所　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　地方税法(市税条例)違反事件に関し，徴税吏員の報告に基づいて調査したところによれば何某は　　年　　月　　日で(犯則事件を詳記する。)したものである。
　上記の行為は，地方税法(市税条例)第　　条に違反した同法(同条例)第　　条に該当するものであるから，下記に掲げる金額を，この通知書の通告を受けた日から20日以内に納付することを命ずる。
　証拠物件として差し押えてある何々は通告履行の時還付する。

　　一金　　　　　　円　罰金(科料)に相当する金額
　　一金　　　　　　円　処分費

　なお，期限までに納付しないときは，検察庁に告発するから念のため申添える。
　上記地方税法第　　条及び国税犯則取締法第14条の規定により通告する。

　　　　　　　　　　印
　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印　	
　備考　年月日の箇所に市長印を押印すること。