様式第101号(第36条関係)
告発事件	告発人	　	
罪名	　	被告発人	　	
　	
告発書
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　(勤務所)
鹿嶋市長(又は徴税吏員)　　　　　　　
印　
　　地方検察庁
　　検事正　　　　様
　上記の者に係る地方税法(市税条例)違反事件につき地方税法第　　条及び国税犯則取締法第　　条第　　項第　　号により告発致します。	
記	
罪名	地方税法　　市税条例違反	犯則嫌疑者	本籍
出生地
住所
職業
氏名
年齢	
該当法令条項	地方税法第　　条第　　項
市税条例第　　条第　　項			
証拠物件	別添証拠品総目録のとおり			
前科	　　　犯			
参考事項	　			
添付書類	別添記録総目録のとおり			
犯則事実の概要	
　備考1　本書の記載は，特に正確を期すること。
　　　2　「該当法令条項」欄には，犯則事件に該当する適用税法又は条例の条項を記載すること。
　　　3　証拠物件は，差押(領置)物件中，告発事件の証拠となるものを洩れなく証拠品総目録を添付して引継ぎをすること。
　　　4　「前科」欄には，税法違反を掲げること。
　　　5　「参考事項」欄には，共犯関係者等を記載すること。
　　　6　「犯則嫌疑者」欄には，法人の場合は本店所在地，代表者の住所氏名を記載すること。
　　　7　「犯則事実の概要」欄は，告発した事案に対し簡単明瞭にしかも犯則事実をよく判断しうるよう記載すること。

別添1
記録総目録	犯則嫌疑者	　	
番号	文書名	立会者
供述者	作成者	丁数	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

別添2
証拠品総目録	犯則嫌疑者	　	
番号	品目	数量又は個数	被差押人，被領置人又は差出人住所，氏名	所有者住所，氏名	備考