様式第102号(第36条関係)
差押(領置)物件引継通知書

1　何々　　　何程

1　何々　　　何程

　上記地方税法(市税条例)違反嫌疑事件に係る差押(領置)物件は，保管証で検察庁に引継ぎをしたから了知せられたい。

　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　(勤務所)	
徴税吏員

事務吏員	
印　	
　保管者　　　　様
	
　備考　年月日の箇所に，印を押印すること。