様式第109号(第38条関係)
第　　　　　　号	特別徴収税額の納期の特例の承認通知書	
年　　月　　日　

　(特別徴収義務者)
　住所(所在地)
　氏名(名称)　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日提出された特別徴収税額の納期の特例の申請に対し，市税条例第　　条　　の規定により承認したので，下記の納期限までに納入してください。

記	
支払期間	納期限	
月から　月までの支払分	月　　　日まで	
月から　月までの支払分	月　　　日まで	
注　給与所得の支払を受ける者が常時10人以上となった場合は，その旨遅滞なく届出なければなりません。