様式第110号(第38条関係)
　	受付印	　	
　		　	
特別徴収税額の納期の特例に関する申請書	
年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

(特別徴収義務者)　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　

　市税条例第　　条　　の規定により特別徴収税額の納期の特例について申請します。	
特例の適用を受けようとする特別徴収税額	　　年　　　月以後の支払にかかる給与所得，退職所得に対する特別徴収税額	
申請の目前6月間の各月末の給与の支払を受ける者の人員及び各月の給与の支払額	区分	給与の支払を受ける者	臨時に雇用している者	
		人数	給与の金額	人数	給与の金額	
	年　　月	人	円	人	円	
	年　　月	　	　	　	　	
	年　　月	　	　	　	　	
	年　　月	　	　	　	　	
	年　　月	　	　	　	　	
	年　　月