様式第111号(第38条関係)
　	受付印	　	
　		　	
特別徴収税額の納期の特例要件欠格届出書	
年　　　　月　　　　日　

　鹿嶋市長

指定番号　　　　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　
(特別徴収義務者)　　　　　　　　　　　

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　　　　　

　年　　月　　日第　　　　号をもって承認を受けた特別徴収税額の納期の特例について次の理由によりその要件を欠くことになりましたので，鹿嶋市税条例第46条の4の規定により届け出ます	
納期の特例の要件を欠くこととなった理由	

1　給与の支払を受ける者が常時10人以上となった

2　その他	
その他の参考事項