様式第114号(第38条関係)
法人税額の分割基準の修正請求書	
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

印　

　下記の法人の法人税額の分割基準となる従業員数が事実と異なりますので，地方税法第321条の14第4項の規定により従業員数の修正を請求します。	
法人名	　	事業年度	　	
主たる事務所名
事業所の所在地	　	申告区分	　	
事業者数が事実と異なる事務所又は事業所	従業者数	
	申告書に記載された従業者数	調査によって確認した従業者数	
　	人	人