様式第147号(第41条関係)
　	特別土地保有税	　	　	特別土地保有税	　	　	特別土地保有税	　	
納付書	領収済通知書	領収証書	
住所	　	　	　	住所	　	　	　	住所	　	
氏名
(名称)	　			氏名
(名称)	　			氏名
(名称)	様　	
第　　　　　　　　　号	年度　			第　　　　　　　　　号	年度　			第　　　　　　　　　号	年度　	
税目	特別土地保有税			税目	特別土地保有税			税目	特別土地保有税	
区分	保有分　　　取得分			区分	保有分　　　取得分			区分	保有分　　　取得分	
税額	金	千	百	十	万	千	百	十	円			税額	金	千	百	十	万	千	百	十	円			税額	金	千	百	十	万	千	百	十	円	
		　	　	　	　	　	　	　	　					　	　	　	　	　	　	　	　					　	　	　	　	　	　	　	　	
過小申告不申告加算金	金	　	　	　	　	　	　	　	　			過小申告不申告加算金	金	　	　	　	　	　	　	　	　			過小申告不申告加算金	金	　	　	　	　	　	　	　	　	
督促手数料	金	　	　	　	　	　	　	　	　			督促手数料	金	　	　	　	　	　	　	　	　			督促手数料	金	　	　	　	　	　	　	　	　	
延滞金	金	　	　	　	　	　	　	　	　			延滞金	金	　	　	　	　	　	　	　	　			延滞金	金	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	金	　	　	　	　	　	　	　	　			合計	金	　	　	　	　	　	　	　	　			合計	金	　	　	　	　	　	　	　	　	
納期限	年　　月　　日			納期限	年　　月　　日			納期限	年　　月　　日	

　　　上記の金額納付致しました。

　　　　　納付場所			
　　　上記の金額納付致しました。

　　　　　納付場所			
　　　上記の金額納付致しました。

　　　　　納付場所	
　　茨城県鹿嶋市長
	領収日付印			　　茨城県鹿嶋市長
	領収日付印			　	領収日付印