様式第3号の2(第11条関係)
(金融機関→鹿嶋市)
市税等預金口座振替領収済兼不能通知書
年度　　　　　(市税等名称)　　第　　期(月)分　　　　　　振替日　　　　　　月　　　日　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　頁
口座番号	口座名義人氏名	種類	振替金額	振替不能理由
該当するものを○で囲む。その他の場合は理由を記入する。	納付義務者等住所	納付義務者等氏名	個人コード	通知書番号	備考	
		1普通	2当座								
　	　	1　　2	　	1残高不足2口座解約3その他(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	
　	　	1　　2	　	1　　　　2　　　　3　　　(　　　)	　	　	　	　	　	

小計	振替金額	件	円	振替不能額計	件	円	差引振替額計	件	円	　	領収日付印	1	　	領収日付印	2	
												　			　	
　							
合計	振替金額	件	円	振替不能額計	件	円	差引振替額計	件	円