様式第3号(第13条関係)

公共工事前払金支払証明書

1　工事名

2　工事場所

3　工事期間

4　請負金額

5　請負者

　上記工事については，鹿嶋市公共工事前払金取扱要項の定めるところにより，請負者に対し，前払金として金　　　　　　　　円也を支払うことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印