様式第2号(第3条関係)

屋外広告物許可書

　　指令第　　　　　号

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日申請のあった広告物については，茨城県屋外広告条例(昭和49年茨城県条例第10号)第　　条第　　項の規定により次の条件を付して許可する。

　　　　　　年　　月　　日

印	
管理者	住所
氏名	
	屋外広告業の登録等	　　　・　　　・　　　第　　　　　号	
表示物件	種類	　	数量	　	表示場所	(用途地域名　　　　)	
	表示期間	・　・　～　・　・			
	証明の種類
光源の点滅	　			
	材料塗装	　	
	位置	広告物相互間の距離　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メートル
道路・鉄道の敷地境界からの距離(路線名　　から)　　　　　　メートル
信号機からの距離　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メートル
道路標識からの距離　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メートル	
	規格	高さ	縦	横	面数	合計面積	数量	
		メートル	メートル	メートル	　	平方メートル	　	
地域区分	禁止地域(第　種禁止地域)　許可地域(第　種許可地域)	
既設の広告物	数量	合計表示総面積
(表示総面積の合計)	平方メートル	
条件