様式第4号(第13条関係)
土地引渡申込書

年　　月　　日　　

　　鹿嶋市土地開発基金管理者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	
土地の表示	鹿嶋市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	地目	　公簿	　現況	
	数量	　公簿
㎡
(　　　　　坪)	　実測
㎡
(　　　　　坪)	
予算科目	(款)	(項)	(目)	
予算額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
利用計画	　	
引渡希望年月日	年　　　月　　　日	
備考	　	
《注》　利用計画欄には，目的，事業の内容，工事着手年月日等を記載すること。