様式第1号(第2条関係)
(表)
受付番号	※	受付年月日	※	　	
生活資金貸付申請書	
受付年月日	※
年　　月　　日	受付番号	※
第　　　　　号	
貸付金	貸付金額	　金　　　　　　　　　　円	前回までの借受回数	回	
	償還方法	　　年賦　　　　半年賦　　　　月賦	
申請者	氏名	　	生年月日	　年　　月　　日	歳	
	住所	　	
	本籍	　	
	職業	　	収入	月額　　　　　　　　　　円	
借りたい理由	(具体的に)	
返済の財源	　	
家族の状況	続柄	氏名	職業	収入(月)	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
注　※印の欄は、記入しないこと。

(裏)
保証人	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	職業	　	
	主な資産	　	申請者との関係	　	
　生活資金貸付金として、表記のとおり貸し付けしてくださるよう申請いたします。

　　　　　　年　　月　　日

貸付申請者　　　　　　　　　　印

　上記借入について連帯して債務を負担することを約します。

連帯保証人　　　　　　　　　　印

　鹿嶋市長　　　　様