様式第6号(第5条関係)

高額療養費返還請求書

　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　
貸付けの日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
返還金額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
返還期限	　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
返還理由