様式第1号(第2条関係)

高額介護サービス費借入申請書

年　　月　　日
　　鹿嶋市長　　　　様

借入申請書　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
代理人(続柄)　　　　　(　)
電話番号　　　　　　　　　

　高額介護サービス費を借り入れたいので，下記のとおり申し込みます。

記
借入申請金額	円	
高額介護サービス費受給者氏名	男

女	生年月日	　　年　　月日	
		高額介護サービス費対象年月	　　年　　月日	
サービス事業者の名称及び住所	名称	　	
	住所	　	
	名称	　	
	住所	　	
	名称	　	
	住所	　	
添付書類	領収証	

注意　この申請書を提出するときは，次のものを持参してください。
　　　①　被保険者証　　　　②　印鑑