様式第3号(第4条関係)

高額介護サービス費等貸付金借用証

借用金額	十	万	千	百	十	円	

　上記の金額を介護サービスに係る支払資金として，借用いたしました。

　つきましては，鹿嶋市高額介護サービス費等貸付基金条例及び鹿嶋市高額介護サービス費等貸付基金条例施行規則を遵守し，貸付金の対象となった高額介護サービス費等の支給決定があったときは，直ちに返済いたします。

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

借入者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印