様式第4号(第4条関係)

高額介護サービス費等代理受領委任状

　私は，鹿嶋市長を代理人と定め，　　年　　月　　日付けで提出した高額介護サービス費等貸付金借用証記載の介護サービスに係る高額介護サービス費等の受領及び償還に関する一切の権限を委任します。

　　　　　　年　　月　　日

借入者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印