様式第5号(第5条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　

高額介護サービス費等貸付金精算通知書

　　　　　年　　月　　日付け　第　　号により貸付けた貸付金について，鹿嶋市高額介護サービス費等貸付基金条例施行規則第5条の規定に基づき，下記のとおり精算を行ったので通知します。

記

　　　　　年　　　月サービス分
高額介護サービス費等支給決定額　(A)	円	
貸付金額　　(B)	円	
1	　高額介護サービス費等として支給される額　　　　　(A－B)	円	
2	償還の不足分として納入していただく額　　　　　　　(B－A)	円	

※　1　の欄に金額の記入のある方へ
　　　支給手続きをとりましたので，後日指定口座へ振り込みさせていただきます。

※　2　の欄に金額の記入のある方へ
　　　同封の納付書により，　　年　　月　　日までに金融機関で納入してください。
　　　指定期日までに納入できない事情がある場合は，至急ご連絡ください。