様式第8号(第6条関係)

高額介護サービス費等借入者死亡届
年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
借入者との続柄　　　　　　　

　高額介護サービス費等借入者が死亡したので，下記のとおり届け出ます。

記

　	被保険者証番号	　	
借入者	住所	　	
	氏名	　	
	死亡年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
借入者の債務継承者	住所	　	
	氏名