様式第9号(第14条関係)
　〔　　　年度分〕
時間外勤務，休日勤務及び夜間勤務命令簿	　	
	勤務課名	職員番号	
級　　号給	給料額	職名	氏名	
　	　			
命令権者の印	勤務月日	勤務の内容	勤務時間	振替時間
△4時間
△8時間	勤務時間の区分	勤務者の印	
					時間外勤務	休日勤務	夜間勤務		
					0.25	1.25	1.50	1.35	1.60				
※　それぞれの時間外単価　→	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	／	　	時分　時分
・　～　・	　	時分
・	時分
・	時分
・	時分
・	時分
・	時分
・	時分
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　注1)　時間外勤務命令簿は，必ずそのつど記載すること。
　注2)　月末に時間数の集計を行い，それぞれの時間外単価を乗じて手当を算出し合計額を記載すること。
　注3)　週休日の勤務の場合のみ勤務月日欄に曜日を記入すること。また，休日の場合は(祝)と記入すること。
　注4)　振替時間欄には振り替る時間数と振り替えて休む日を記入すること。
　　　　(例：4／5へ)
　注5)　日曜で始まる1週間に振替で勤務した時間－振替で休んだ時間－祝日の時間＝0.25の時間外勤務手当
(表)
命令権者の印	勤務月日	勤務の内容	勤務時間	振替時間
△4時間
△8時間	勤務時間の区分	勤務者の印	
					時間外勤務	休日勤務	夜間勤務		
					0.25	1.25	1.50	1.35	1.60				
※　それぞれの時間外単価　→	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	／	　	時分　時分
・　～　・	　	時分
・	時分
・	時分
・	時分
・	時分
・	時分
・	時分
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(裏)