様式第1号の3(第4条の2関係)
年　　月　　日　
　鹿嶋市教育委員会教育長　様

鹿嶋市立　　　幼稚園長　　　　　　　　　　

鹿嶋市立幼稚園入園報告書

　　　　　年　　月　　日付けで入園がありましたので，下記のとおり報告いたします。

記

ふりがな
入園児氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
保護者氏名	　	住所	
〒　　　　―	
	続柄(　　　)			
入園年月日	年　　月　　日	備考	　	

　※　同日に2名以上入園があった場合は，上記内容が記載されている名簿の添付により報告するものとする。