様式第3号(第2条関係)
(表)
学業成績証明書
氏名　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
立	　　　　　中学校
　　　　　高等学校　　　　　　　　　　　　　科
　　　　　大学　　　　　　学部　　　　　科	年卒業
学年	
成績記入欄
高校一年在学者の	(中学校成績評定表)	
　評定　科目数　　評定値

　　5　×　(　　)＝(　　)
　　4　×　(　　)＝(　　)
　　3　×　(　　)＝(　　)
　　2　×　(　　)＝(　　)
　　1　×　(　　)＝(　　)
　合計　　A(　　)B(　　)	

＝	

平均評定値

小数点第3位以下切り捨て	
	　	学年
科目評定	　2年科目数	　3年科目数	合計科目数				
		5	　	　	　				
		4	　	　	　				
		3	　	　	　				
		2	　	　	　				
		1	　	　	　				
		計	　	　	　				
	　				
一年在学者の成績記入欄
高校二年・三年及び大学	(高等学校成績評定表)	
　評定　科目数　　評定値

　　5　×　(　　)＝(　　)
　　4　×　(　　)＝(　　)
　　3　×　(　　)＝(　　)
　　2　×　(　　)＝(　　)
　　1　×　(　　)＝(　　)
　合計　　A(　　)B(　　)	

＝	

平均評定値

小数点第3位以下切り捨て	
	　	学年
科目評定	　　年科目数	　　年科目数	合計科目数				
		5	　	　	　				
		4	　	　	　				
		3	　	　	　				
		2	　	　	　				
		1	　	　	　				
		計	　	　	　				
	　				
在学者の成績記入欄
大学二年以上及び再入学一年	(大学成績評定表)	
　評定　科目数　　評定値

　　4　×　(　　)＝(　　)
　　3　×　(　　)＝(　　)
　　2　×　(　　)＝(　　)
　合計　　A(　　)B(　　)	

＝	

平均評定値

小数点第3位以下切り捨て	
	　	学年
科目評定	　　年科目数	　　年科目数	合計科目数				
		優　(4)	　	　	　				
		良　(3)	　	　	　				
		可　(2)	　	　	　				
		合計	　	　	　				
	　				

(裏)
特別教育活動の記録	ホームルーム活動	生徒会の活動	クラブ活動	校内におけるその他の活動	
	　	　	　	　	
その他推薦参考事項	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
　表記のものを奨学生として，推薦いたします。
　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　学校長氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　(〒　　　－　　)
　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　係名　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　(　)　　　　
　　鹿嶋市教育委員会　様	
　(記載上の注意)
　1　学習成績は最近2箇年のものを記入する。ただし，高校2年，大学2年及び再入学1年在学者は，最近1箇年のものを記入する。
　2　成績表はやむを得ないときのみ学校所定の用紙を使用してもよいが，他の欄はすべて本用紙に記入し，余分の書類は添付しないこと。
　3　評定平均値は，小数点第2位まで記入のこと。(小数点第3位以下切り捨て)