様式第11号(第11条関係) 
　	　	　	
　	収入印紙

消印のこと	　	教育長印	部長印	次長印	　	
		奨学金借用証書	　	　	　		
		　	金額	　	百	十	万	千	百	十	円	　					
													課長印	係印	　	
　											　	　	　	
　				

　鹿嶋市奨学生として上記の金額を借用いたしました。
　ついては，鹿嶋市奨学金貸与条例その他の関係規定にしたがい，別記奨学金返還明細書の通り滞りなく返還いたします。

　　　　　　年　　月　　日

ふりがな　　　　　　　　　　　
本人氏名　　　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　
連帯保証人氏名　　　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　
保証人氏名　　　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　　

　　鹿嶋市教育委員会　様	　				
	特約条項
　(一時償還)
第1条　奨学金の貸与を受けた者(以下「乙」という。)は，鹿嶋市教育委員会(以下「甲」という。)が，次の各号の一に該当すると認め，一時償還の請求をした場合には，償還期限(月賦，半年賦又は年賦払いの場合の各支払期限を含む。)の到来前であっても，直ちに債務の全部又は一部を弁済する。
　(1)　乙が奨学金の貸与を受けるに際し，又はその貸与を受けた後当該奨学金の全額を返還するまでの間において，甲に対して虚偽の申し出又は報告をし，若しくは，故意に必要な事実の報告を怠ったとき。
　(2)　乙が奨学金貸与条例その他の関係規定に基づく義務の履行を怠ったとき。
　(3)　前2号のほか，甲が債務保全上著しい支障があると認めたとき。
　(弁済の充当)
第2条　乙並びに乙の連帯保証人及び保証人は，弁済充当の指定権が甲にあることを承認する。
　(裁判管轄)
第3条　乙並びに乙の連帯保証人及び保証人は，当奨学金に関する訴訟につき，甲の事務所の所在地を管轄する裁判所を管轄裁判所とする。	
	　(記載上の注意)
　1　借用金額は，貸与総額と一致し，金額の頭首には￥を付し抹消訂正のときは，必ず本人の確認印を押すこと。
　2　本人，連帯保証人及び保証人は，それぞれ署名のうえ押印すること。