様式第12号(第11条関係)
奨学金返還明細書	
決定番号	　	本人	本籍	都道
府県
	　　　　区
　　　　市　　　　町
　　　　郡　　　　村	番(地)　　号	
本人氏名
生年月日	年　　　月　　　日生	男・女						
				※現住所

(連絡場所)	郵便番号
都道
府県	　　　　区
　　　　市　　　　町
　　　　郡　　　　村	番(地)　　号	
学校名	　　　　　　　　　大学　　　　　　学部						
貸与終了年月とその理由	　　　　　　　　　　年　　　　　　月
卒業・退学・辞退・死亡・その他(　)		就職先又は入学志望学校名	名称	
				所在地
都道
府県	　　　　区
　　　　市　　　　町
　　　　郡　　　　村	番(地)　　号	
貸与月額及び貸与期間	　　　　円　　　　年　　　月　　　から
　　　　　　　　　年　　　月　　　まで
　　　　円　　　　年　　　月　　　から
　　　　　　　　　年　　　月　　　まで						
		連帯保証人	氏名	男・女	生年月日	年　　月　　日	
貸与総額	百	十	万	千	百	十	円						
									本籍	都道
府県	　　　　区
　　　　市　　　　町
　　　　郡　　　　村	番(地)　　号	
返還期間	年間						
			現住所	郵便番号
都道
府県	　　　　区
　　　　市　　　　町
　　　　郡　　　　村	番(地)　　号	
返還総額	百	十	万	千	百	十	円						
									続柄	本人の(　　)	職業及び勤務先	　	年収	円	
月
半年
年	　賦額	百	十	万	千	百	十	円								
									保証人	氏名	男・女	生年月日	年　　月　　日	
		(最終金　　　　　　　　　　　　　　　　円)						
				本籍	都道
府県	　　　　区
　　　　市　　　　町
　　　　郡　　　　村	番(地)　　号	
返還期限	月賦	第1回　　　　年　　　　月末日
第2回以後　　　　　　　毎月末						
	半年賦	第1回　　　　年　　　　月

第2回以後　　　毎年　　月末日		現住所	郵便番号
都道
府県	　　　　区
　　　　市　　　　町
　　　　郡　　　　村	番(地)　　号	
	年賦	第1回　　　　年　　　　月
第2回以後　　　毎年　　月末日		続柄	　	職業及び勤務先	　	年収	円	
注意
記載上の	　1　貸与総額と返還総額は一致すること。
　2　返還期間は10年以内とする。
　3　※現住所は卒業後の連絡場所として大切であるから小字，番地はもちろん何某方まで明確に記載し，変更のつど必ず届け出ること。