様式第4号(第22条関係)
　	館長	係長	係	
	　	　	　	
配送貸出申込書

申込日　　　　年　　月　　日

　　鹿嶋市立中央図書館長　　　　様

　　　　申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号　　　　　　　　　　(　　)　　　　　　　　　　　
　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり配送による図書館資料の貸出を申し込みます。	
利用者住所	　	
	電話番号　　　　　　(　　)	
利用者氏名	　	
備考(配送場所の略図等)